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CODE DE VALIDATION OBLIGATOIRE !
Afin de valider votre inscription, vous devez avoir obtenu, avant votre inscription en ligne, un code de validation qui vous sera transmis par l'agence TIRAWA par téléphone.

Code de validation : 

Veuillez préparer pour chaque participant
les informations suivantes :
    1. Nom, prénom, adresse et numéros de téléphone
    2. Date et lieu de naissance
    3. Numéro de passeport, date et lieu d'émission
    4. Profession
    5. Adresse d'une personne à contacter en cas d'urgence
    6. Le choix de souscrire à une assurance

 

Merci de remplir ce formulaire :
les cases grises sont obligatoires.

Nom du voyage choisi : 
Référence : 
Prix du voyage choisi : 
 Euros
ATTENTION : Prix sans virgule, sans point et sans espace - ex : 1000 Euros
Taxe Aéroportuaires : 
 Euros
ATTENTION : Prix sans virgule, sans point et sans espace - ex : 1000 Euros
Date de départ (JJ/MM/AAAA) : 
 / /
Date de retour (JJ/MM/AAAA) : 
 / /
Nombre de participant(s) : 

Participant N°1

 

Civilité :
Nom :
Le Nom inscrit sur votre passeport
Prénom :
Adresse :
Code Postal et Ville :
Pays :
Date de naissance : / / (JJ/MM/AAAA)
Lieu de naissance :
Nationalité :
N° tél. personnel :
N° tél. portable :
N° tél. professionnel :
N° fax :
Adresse e-mail :

PASSEPORT
Si le passeport est en cours de renouvellement, inscrivez :
"RENOUVELLEMENT" dans la case "N° de passeport".
00/00/0000 dans la case "Date d'émission"
00/00/0000 dans la case "Date de validité"
ATTENTION : Pour le cas de la Turquie ou de l'Islande, une carte
nationale d'identité (CNI) suffit. Inscrivez donc "CNI" dans la case
"N° passeport" avec ses dates d'émission et de validité.

N° passeport :


Date d'émission du passeport: / / (JJ/MM/AAAA)
Lieu d'émission du passeport:
Date validité du passeport:

/ / (JJ/MM/AAAA)
Profession

 

Nom, adresse et téléphone de la personne à contacter
en cas d'urgence durant votre voyage :

Votre adresse et téléphone (s'ils sont différents de ceux indiqués ci-dessus)
dans les 15 jours avant le départ du voyage :

 

Prestations complémentaires demandées
(pré-acheminement, aérien décalé, chambre single, etc ...)

Montant des prestations suplémentaires

Assurance :
l'assurance doit être souscrite au moment même de l'inscription. Pour des participants inscrits sur un même bulletin d'inscription et ayant demandé une facture commune, en cas d'annulation de l'un d'entre eux (pour motif remboursable par l'assurance), et dans la mesure où l'ensemble des participants de cette facture commune ont souscrit à l'assurance, les autres participants peuvent aussi bénéficier des mêmes conditions d'annulation.

Je souscris à l'assurance multirisque (Européenne d'Assurances) proposée par Tirawa, coût 3,5% du prix du voyage.
Je ne souscris pas à l'assurance multirisque. Je ne serai donc pas couvert entre autre pour le risque d'annulation et pour le rapatriement

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ATR
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